Invalidité – analyse lacunaire de l’assureur Industrielle Alliance

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Arrêt de travail

[14]        Le 12 juin 2011, alors qu’elle se penche pour offrir une gâterie à son caniche, Mme Chapleau perd connaissance et chute sur le sol. Elle subit un léger traumatisme crânio-cérébral.

Analyse et décision

[83]        Le Tribunal estime, avec égards pour la position contraire exprimée par l’assureur, que Dre Calouche n’a pas émis l’opinion voulant que Mme Chapleau soit apte à exercer un travail de son choix et à entamer un retour progressif au travail, à compter du 1er janvier 2017, sans limitation fonctionnelle. Il s’agit là d’une analyse lacunaire des formulaires et questionnaires remis par Dre Calouche à l’assureur et de ses notes d’évolution.

[88]        Cette méprise de l’assureur, dans sa compréhension de l’évaluation de l’aptitude de Mme Chapleau par Dre Calouche, est d’ailleurs commentée ainsi dans sa note d’évolution du 18 janvier 2017:

Demande de son dossier accordée. Était accompagnée de cette demande une feuille d’un document des assurances adressée à la patiente qui mentionnait l’absence de limitations fonctionnelles, malgré ma discussion à la dernière entrevue (datée du 15 novembre 2016) et précision déjà mentionnée dans les rapports que j’ai remplis (daté du 11 mars 2016). J’avais précisé qu’il faudrait éviter un travail de soir ou de nuit, éviter un emploi nécessitant une très bonne gestion du stress, une surcharge de travail ou de hautes responsabilités.

Donc j’ai contacté la patiente hier le 17 janvier pour avoir plus de clarification. Patiente avoir l’intention d’aller en appel car tout lui a été coupé à la fin décembre 2016. Elle contacte les ass. Pour + de précisions. Patiente se rappelle bien qu’on avait parlé de ses limitations à la dernière entrevue.

[89]        Il résulte de ce qui précède que l’opinion émise par Dre Calouche, quant à l’aptitude à retourner au travail, est indissociable des limitations fonctionnelles qu’elle identifie.

[95]        Industrielle Alliance n’a administré aucune preuve permettant d’identifier les emplois susceptibles de s’offrir à Mme Chapleau. Elle invoque les tentatives de Mme Chapleau de développer une entreprise de services de massothérapie.

Les conclusions du jugement semble indiquer que les intérêts demandées n’auraient pas été compilés, ni capitalisés, ni comptabilisés à compter de chacune des échéances des prestations. Il y aurait alors là un possible manque à gagner pour la demanderesse de plusieurs milliers de $.

EYB 2020-349781 – Résumé

Cour supérieure

Chapleau c. Industrielle Alliance, assurances et services financiers inc.
700-17-015906-190 (approx. 26 page(s))
12 mars 2020

Décideur(s)

Poisson, Élise

Type d’action

DEMANDE en réclamation d’indemnités d’assurance. ACCUEILLIE.

Indexation

ASSURANCES; PERSONNES; EXÉCUTION DU CONTRAT; TRAVAIL; ASSURANCE COLLECTIVE; INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE; léger traumatisme craniocérébral; présence de maux de tête, maux de cou et étourdissements; cessation du versement des prestations d’assurance salaire de longue durée pour invalidité; analyse lacunaire de l’assureur des formulaires, questionnaires et notes d’évolution remis par le médecin traitant; opinion du médecin traitant quant à l’aptitude de l’assuré à retourner au travail indissociable des limitations fonctionnelles identifiées; absence de démonstration que les limitations fonctionnelles n’empêchent pas la réinsertion de l’assuré sur le marché du travail, dans un emploi relié à ses champs de compétence et offrant une rémunération équivalente ou comparable à celle offerte par l’emploi antérieur;

Résumé

Suivant un léger traumatisme craniocérébral, les résultats de la numérisation cérébrale et de la résonnance magnétique cérébrale que l’assurée a subis s’avèrent normaux. Elle continue néanmoins de souligner la présence de maux de tête, maux de cou et étourdissements. L’assurée a donc été mise en arrêt de travail et a déposé une demande de règlement d’invalidité auprès de l’assureur. Suivant la réception d’un premier rapport d’évaluation neuropsychologique, l’assureur avise l’assurée que l’information au dossier démontre qu’elle est totalement inapte pour tout travail et que sa demande d’assurance salaire de longue durée est acceptée. Deux ans plus tard, suivant la réception d’un deuxième rapport d’évaluation neuropsychologique, le médecin traitant estime la durée approximative de l’incapacité à

six mois et note que certaines capacités sont affectées de manière modérée, sans atteinte de la capacité fonctionnelle. Dans un questionnaire de l’assureur, le médecin traitant explique que le retour au travail de l’assurée peut s’effectuer de manière progressive, sur une période d’environ six mois. Trois mois plus tard, l’assureur retient une firme spécialisée dans la réintégration professionnelle afin de coordonner un stage en milieu de travail en vue de faciliter la réintégration de l’assurée. Malgré les difficultés rencontrées par l’assurée au cours de ce stage, le médecin traitant estime qu’il faut aller de l’avant et faire évoluer l’assurée dans un emploi de son choix, sans quoi une régression pourrait survenir. C’est alors que l’assureur informe l’assurée que les prestations d’assurance salaire cesseront de lui être versées puisque son médecin traitant est d’avis qu’elle est apte au travail, sans aucune limitation.

La clause de la police d’assurance portant sur l’invalidité totale prévoit que le salarié assuré doit démontrer qu’il est dans l’impossibilité « de vaquer à toutes (…) occupation rémunératrice pour lequel il est raisonnablement qualifié en raison de sa formation, son instruction et son expérience ». On cherche donc à déterminer si l’assuré est capable d’exercer un emploi, quel qu’il soit, qui corresponde à son instruction, sa formation ou son expérience et procurant une rémunération comparable. Le fardeau d’établir l’incapacité et l’admissibilité aux prestations d’assurance appartient à celui qui les réclame. Lorsque l’assureur soutient que son obligation d’indemniser s’est éteinte, en raison d’un changement dans l’état de l’assuré, il lui revient de prouver les changements qu’il invoque et de démontrer que l’obligation d’indemniser n’existe plus.

Le médecin traitant n’a pas émis l’opinion voulant que l’assurée soit apte à exercer un travail de son choix et à entamer un retour progressif au travail sans limitation fonctionnelle. L’assureur a fait une analyse lacunaire des formulaires, questionnaires et notes d’évolution remis par le médecin traitant. L’opinion émise par ce dernier quant à l’aptitude à retourner au travail est indissociable des limitations fonctionnelles identifiées. Le médecin traitant ne s’est pas prononcé sur la nature des emplois susceptibles d’être occupés par l’assuré. L’assureur n’a pas démontré que les limitations fonctionnelles n’empêchent pas la réinsertion de l’assuré sur le marché du travail, dans un emploi relié à ses champs de compétence et offrant une rémunération équivalente ou comparable à celle offerte par l’emploi antérieur. Conséquemment, l’assureur doit verser à l’assuré les prestations d’assurance salaire de longue durée exigibles aux termes de la police d’assurance collective les liant.

Suivi

 ·  Nos recherches n’ont révélé aucun suivi relativement au présent jugement.

Jurisprudence citée

1.Boulanger c. Assurance vie Desjardins-Laurentienne inc., REJB 2003-47149, AZ-50190978, J.E. 2003-1933 (C.S.)
2.Caisse populaire de Maniwaki c. Giroux, [1993] 1 R.C.S. 282, EYB 1993-67864, [1993] R.R.A. 216, J.E. 93-229
3.Charpentier c. Compagnie d’assurance Standard Life, REJB 2001-25043, [2001] R.R.A. 573, J.E. 2001-1412 (C.A.)
4.Compagnie d’assurance-vie de la Pennsylvanie c. English, REJB 1998-08825, [1998] R.R.A. 947, J.E. 98-2171 (C.A.)
5.Hirsch c. Sun Life du Canada, EYB 1993-74176, [1993] R.R.A. 656, J.E. 93-1287 (C.S.)

Législation citée

1.Code civil du Québec, L.Q. 1991, c. 64, art. 1619, 2803 al. 1