Invalidité – cessation du versement des prestations – fardeau de preuve – dommages moraux et punitifs

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Ce jugement expose de façon exhaustive les règles de droit et la jurisprudence en matière de fardeau de la preuve en matière d’assurance invalidité lorsqu’un assureur cesse de verser les prestations. Nous vous suggérons de lire particulièrement les paragraphes numérotés 173 à 202 du document ci-joint.

Ce jugement constitue un excellent document de référence sur ce sujet et mérite d’être conservé pour référence.

Sommairement, afin de situer le lecteur avant la consultation du document ci-joint nous portons à votre attention ce qui suit :

QUESTIONS EN LITIGE

i)      Considérant que la SSQ a versé, de 2009 à 2016, des prestations d’invalidité à la demanderesse, la preuve prépondérante soumise, de part et d’autre, démontre-t-elle que la demanderesse ne se qualifie plus, à ce titre, au sens de la police d’assurance? 

ii)    À qui appartient le fardeau de la preuve de démontrer que la demanderesse ne se qualifie plus, depuis le mois d’août 2016, à ce titre?  La preuve d’un changement dans l’état de la demanderesse s’avère-t-il nécessaire?  La preuve démontre-t-elle, en l’espèce, l’existence d’une entente d’accommodement conclue entre les parties?

Lorsque l’assureur paie des prestations, il admet l’état d’invalidité de son assuré, mais non la permanence de cet état et il doit prouver un changement de cet état pour cesser les prestations.


EYB 2019-312105 – Résumé

Cour du Québec
(Chambre civile)

S.C. c. SSQ, société d’assurance-vie inc.
550-22-017985-175   (approx. 64 page(s)) 
13 mai 2019

Décideur(s)

Guénard, Steve

Type d’action

DEMANDE en réclamation d’une prestation d’assurance. ACCUEILLIE en partie.

Indexation

ASSURANCES; PERSONNES; NATURE ET CARACTÈRE DE L’INVALIDITÉ ASSURÉE ; ASSURANCE COLLECTIVE; INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE; COORDINATION DES PRESTATIONS; DOMMAGES-INTÉRÊTS; DOMMAGES-INTÉRÊTS PUNITIFS;  assurance collective comportant une assurance salaire de longue durée; assurée atteinte de diverticulite chronique; versement de prestations d’assurance pendant environ sept ans; révision de la décision de l’assureur sans changement à l’état de l’assurée; absence de littérature scientifique justifiant le lien entre le stress et une crise de diverticulite aiguë; aucun fait nouveau; accommodement intervenu entre l’assurée et l’assureur; incapacité d’accomplir toutes les fonctions du poste d’enseignante; absence de faute donnant droit à des dommages moraux et punitifs 

Résumé

Il appartient à l’assureur qui a entrepris le paiement de prestations longue durée de faire la preuve qu’un changement dans la condition de l’assurée justifie qu’il mette un terme au paiement des prestations, ce qui n’a pas été fait en l’espèce. Il est manifeste que depuis 2010, l’assurée ne peut travailler et ne pourra, en toute probabilité, recommencer à travailler à temps plein. Pourtant, l’assureur a continué de verser les prestations pendant environ six ans. L’absence de littérature scientifique expliquant le lien entre le stress et une crise de diverticulite aiguë n’est pas un fait nouveau.

La preuve révèle que les parties ont convenu, au fil des ans, de certains accommodements s’apparentant à de l’invalidité partielle qui n’ont pas fait l’objet d’ententes écrites. L’assurée répond à la définition d’invalidité totale puisqu’elle est incapable de remplir toutes les fonctions de son poste. L’argument de la défenderesse selon lequel l’assuré pourrait occuper un autre emploi analogue comportant une rémunération similaire est mal fondé. Aucun poste à temps partiel n’est ou ne peut lui être offert.

Les prestations d’assurance doivent donc être rétablies et la défenderesse doit payer à la demanderesse la somme de 17 280,03 $ pour la période du 26 août 2016 au 30 avril 2019. En l’absence de faute ou manquement contractuel de l’assureur, des dommages moraux et punitifs ne peuvent pas être accordés à la demanderesse. Le tribunal n’a pas à prononcer d’ordonnance de maintien des prestations d’assurance collective pour le futur, puisque cela va de soi si la situation de l’assurée se maintient.